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申請者姓名
性別 先生 小姐
聯絡電話 -
手機
聯絡時間 皆可 上午 下午 晚上
產婦姓名
預產期
生產方式 自然產 剖腹產 第
EMAIL
實際服務地址
坐月子需求
(服務項目)
陪伴照顧 ( 嬰兒/ 產婦)
膳食月子餐 ( 葷食/ 素食)  
須準備晚餐
洗衣 ( 嬰兒/ 產婦)
其它服務 簡易家事   需幫忙買菜
須幫忙照顧其他小孩
小孩年齡
( 洗澡/ 餵飯)
小孩年齡
( 洗澡/ 餵飯)
房屋型態 公寓 大樓 透天
服務時段 實際服務天數:預計
( 日至 日)
周一至 9小時 24小時 其他
備註
驗證碼
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