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※ 申請者姓名
※ 性別 先生 小姐
※ 聯絡電話 -
※ 手機
※ 聯絡時間 皆可 上午 下午 晚上
※ 產婦姓名
※ 預產期 年 月 日
※ 生產方式 自然產 剖腹產　第 胎
※ EMAIL
※ 實際服務地址
※ 坐月子需求
(服務項目)		 陪伴照顧 ( 嬰兒/ 產婦)
膳食月子餐 ( 葷食/ 素食) 　
須準備晚餐 份
洗衣 ( 嬰兒/ 產婦)
其它服務 簡易家事　　 需幫忙買菜
須幫忙照顧其他小孩
小孩年齡 歲 男 女
( 洗澡/ 餵飯)
小孩年齡 歲 男 女
( 洗澡/ 餵飯)
※ 房屋型態 公寓 大樓 透天 樓
※ 服務時段 實際服務天數：預計 天
( 月 日至 月 日)
周一至 9小時 24小時 其他
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